İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

     1.Genel Bilgi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 13.maddesinde kişisel verileri işlenen kişilerin (“İlgili Kişi”) veri sorumlusuna başvuru yapma hakkına yer verilmiştir. Bu doğrultuda Veri Sorumlusu sıfatıyla Flor Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Ticaret Limited Şirketi (“Şirket”) başvuru formunu aşağıdaki gibi düzenlemiştir.

     2.Başvuru Hakkı

Kanunun “ilgili kişinin hakları” başlığı ile 11. Maddesinde sayılan haklarınız şu şekildedir:

  1. Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme

  2. Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme

  3. Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme

  4. Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme

  5. Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme

  6. Kanun’un 7’nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme

  7. (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme

  8. İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme

  9. Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme

     3.Başvuru Araçları

İlgili Kişilerin Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’ndan doğan haklarına ilişkin başvurularının, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesine uygun bir biçimde yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun (“Kurul”) belirleyeceği diğer yöntemler ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir:

Mecidiyeköy Mah. Büyükdere Cad. Bor Apt. No.79 A/_ Şişli İstanbul

Başvuru Yöntemi Başvuru Yapılacak Adres Başvuru Başlığı
Yazılı Başvuru https://flor.com.tr/ adresinde bulunan Başvuru Formu’nu doldurarak ıslak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla Mecidiyeköy Mah. Büyükdere Cad. Bor Apt. No.79 A/_ Şişli İstanbul Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresinizi kullanarak flor@hs01.kep.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle info@flor.com.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Mobil imza/e-imza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle info@flor.com.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

     4.İlgili kişinin iletişim bilgileri:

  1. İsim:

  2. Soyisim:

  3. T.C. Kimlik Numarası:

  4. Yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası:

  5. Ev veya İş Adresi: Ev veya iş adresinden hangisini tercih ettiğinizi lütfen belirtiniz.

  6. E-posta Adresi:

  7. Telefon Numarası:

  8. Faks Numarası:

Lütfen Şirket ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, eski çalışan, üçüncü kişi firma çalışanı gibi)

Çalışan

Çalışan adayı

Hasta

Tedarikçi yetkilisi/çalışanı

Ziyaretçi

Diğer (lütfen belirtiniz):

Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda seçmenizi yazmanızı rica ederiz. Başvuru konusuna ilişkin bilgi ve belgeler başvurunuza eklenmelidir.

Kanun Uyarınca İlgili Kişi Talep Seçenekleri ve Hukuki Dayanakları

Seçiminiz

Şirket nezdinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediği hususunda bilgi almak istiyorum. (Kanun m. 11/1(a) )

Şirket nezdinde kişisel verilerim işleniyor ise bu veri işleme faaliyeti ile ilgili bilgi talep ediyorum. (Kanun m. 11/1(b) )

Şirket nezdinde kişisel verilerim işleniyor ise bu veri işlemesinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. (Kanun m. 11/1(c) )

Şirket nezdinde kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıp aktarılmadığını, aktarılıyor ise aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. (Kanun m. 11/1(ç) )

Şirket nezdinde eksik veya yanlış işlenilen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum. (Kanun m. 11/1(d) )

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

Silinmesini

Yok edilmesini

Anonim hale getirilmesini

talep ediyorum. (seçiminizi x işareti koyarak belirtiniz.)

(Kanun m. 11/1 (e) )

Eksik ya da yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

(Kanun m. 11/1 (f) )

Eksik ya da yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No:5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;

      • Silinmesini

      • Yok edilmesini

      • Anonim hale getirilmesini

talep ediyorum. (seçiminizi x işareti koyarak belirtiniz.)

(Kanun m. 11/1 (f) )

Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

(Kanun m. 11/1 (h) )

Kanun’un 13. maddesine uygun olarak Şirketimiz, ilgili kişinin şirketimize yapmış olduğu başvuru taleplerini, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandıracaktır. İlgili kişinin başvurusu aşağıda belirtilen durumlarda reddedilebilecektir:

  1. Diğer kişilerin hak ve özgürlüklerini engellemesi

  2. Orantısız çaba gerektirmesi

  3. Bilginin kamuya açık bir bilgi olması

  4. Başkalarının gizliliğini tehlikeye atması

  5. Kanun uyarınca kapsam dışında kalan hallerden birinin mevcut olması

Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi

Seçiminiz

Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum.

Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirket’e yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirket’in başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve talebimin karşılanmasında yapılacak işlemlerin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurul tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatılmış olduğumu beyan ve kabul ederim.

Başvurunun Alındığı Tarih:

Başvuran Adı Soyadı:

İmza

Başvuruyu Alan Adı Soyadı:

İmza